César Abicalaffe: "Si hay un 'caramelo de plata' en salud, apostaría por el modelo de compensación"

Con Implosión del sistema de salud, los nuevos modelos de compensación han ganado espacio en la discusión, incluyendo Atención médica basada en el valor. Sin embargo, además de la cuestión de la mentalidad, un cambio de esta magnitud implica superar numerosos desafíos, y hay que tener en cuenta que todo el sistema se diseñó en base a la lógica del pago por el servicio.

En una entrevista exclusiva, César Abicalaffe, director ejecutivo de 2iM Medical Intelligence y presidente de IBRAVS (Instituto Brasileño para el Valor de la Salud), analiza todo este escenario, analiza las dificultades, pero aporta una visión optimista de este cambio, apostando por el modelo de Atención médica basada en el valor.

Consulta los puntos clave de la entrevista a continuación.

¿Cómo ve el panorama sanitario actual?

Hay mucho de lo que hablar en lo que respecta a la salud. Me atrevo a decir que si hubiéramos discutido antes los modelos de compensación, quizás el impacto en las reclamaciones de los operadores no habría sido tan grande como el que estamos viendo hoy. Me refiero a la importancia de la reforma del modelo de compensación desde 2007. Es muy difícil cambiar la lógica actual, porque el paradigma es muy fuerte. Está muy centrado en la producción y prestación del servicio, en detrimento de la centralidad de la atención para el paciente. Esa es la gran diferencia entre el concepto de salud basada en valores. Lo interesante de Atención médica basada en el valor Y es que es un modelo discutido tanto en países con medicina socializada -como los países europeos- como en países con una medicina más mercantilista, como Estados Unidos. Cuando tenemos países con lógicas de sistemas de salud muy diferentes que discuten lo mismo, está claro que es importante tener en cuenta esto.

Hoy en día, hay una agencia reguladora que tiene todas las reglas basadas en una lógica de pago por servicio (la Cuota por servicio). Cuando hablamos de un sistema de salud basado en valores, tiene que ser longitudinal. Hoy vivimos en un sistema totalmente vertical, en el que hay una gran fragmentación de la atención, de los sistemas de información. Estos son algunos de los principales desafíos a los que nos hemos enfrentado en la práctica para reformar la lógica de la compensación. El modelo de compensación distorsiona y dirige la lógica de la asistencia. Si no repensamos el modelo, no cambiaremos la asistencia. La compra de medicamentos de alto costo, por ejemplo, tiene que basarse en el valor. La compensación de los hospitales debe realizarse de la misma manera. Todo esto tiene que estar interconectado: comprar, vender y pagar por valor.

Hasta 2018 teníamos pocos proyectos, lo que ha ido aumentando exponencialmente, dada la crisis en la que nos encontramos. Hoy ya tenemos un proyecto en la Federación de Unimeds de São Paulo, y estamos discutiendo aquí en Paraná varios proyectos de Unimeds, dentro de la UNIDAS, entre otros. Por fin estamos abandonando la teoría. Si existe una «fórmula mágica» en la salud, yo apostaría por el modelo de compensación.

Al igual que 2iM, repensamos nuestro modelo de análisis. Desde 2018-2019, hemos creado una puntuación de valores de salud, la EVS, que es una métrica de análisis de decisiones multicriterio que compone los indicadores dentro de las dimensiones de los procesos, los resultados, los informes de los pacientes y los costos. Todos los participantes en nuestros proyectos, ya sean médicos, hospitales y pacientes con enfermedades clínicas de alto impacto, son evaluados con esta metodología, lo que obviamente modifica los indicadores que la componen.

Cuando hicimos este cambio en el análisis aquí en 2iM, empezamos a recibir demandas, por ejemplo, de la industria farmacéutica, algo que no tuvimos hasta 2019. Ya se están llevando a cabo más de 30 proyectos de evaluación de líneas de atención (en los que se evalúa al paciente aquí) y al menos el 70% de ellos están financiados por la industria. Pero, ¿por qué se ha interesado la industria en estos proyectos? Como quiere tener acceso a datos del mundo real, quiere participar en el debate e incorporar su tecnología. Esa política tradicional de descuentos para una compra grande del medicamento ya no es válida en la actualidad.

Las tecnologías son muy caras y el sistema no podrá permitírselo, por lo que tenemos que hacer que la industria participe en este riesgo. Así es como lo hemos estado llamando Acuerdo basado en el valor, que son acuerdos basados en valores que involucran a toda la cadena. Este es otro cambio que ya ha empezado a producirse, pero que sigue siendo tímido. Creamos una unidad de negocio específica en 2iM para satisfacer la demanda. Esta área incluye «escuadrones» específicos de analistas, programadores, inteligencia médica y otros, principalmente porque el alcance del análisis ha cambiado. Para estos proyectos, es necesario monitorear el proceso de atención, interoperar diferentes sistemas y evaluar al paciente en diferentes momentos de su trayectoria en el sistema de salud.

¿Dónde entiende que debe comenzar este cambio?

Creo que realmente debe haber una lógica que busque establecer acuerdos basados en el valor. Todos estos Jugadores tienen que participar. Pero para llegar hasta aquí tengo que construir un proceso de evaluación muy sólido. Recibimos un premio de VBHC PRICE DRAGONS ENDORSMENT en Europa en mayo de este año. Cuando presentamos nuestro proyecto, el objetivo principal era presentar el EVS, nuestra puntuación de valor en salud para la evaluación de las líneas asistenciales. Nos concedieron un premio porque vieron que podíamos traducir la lógica de la evaluación de una manera muy práctica. ¿Cómo se evalúa el valor? ¿Cómo se mide eso? Todos piensan que es genial hablar sobre el valor. Para lograrlo, necesitamos tener un proceso de evaluación muy consistente. Hoy en día tenemos herramientas para monitorear el proceso de la línea de atención al paciente en tiempo real, porque no sirve de nada mirar hacia atrás para poder medir lo que sucedió. Si no hubiéramos implementado una herramienta que hiciera un seguimiento del paciente, de cada punto de contacto, y recopilara los datos para poder medir el valor, no nos saldríamos de la teoría.

Este es el punto principal: analizar solo datos retrospectivos no nos permite hacer una evaluación adecuada del valor. Cuando hablamos de datos de salud, trabajamos con tres conjuntos: primero, los datos que existen y tenemos acceso; segundo, los datos que existen, pero no tenemos acceso porque están en mi sistema de forma desestructurada o están en manos de otro proveedor, en la farmacia, registrado en otro lugar; por último, hay un tercer conjunto de datos que no existe en ningún lugar, pero tendré que recopilar, como los datos de la experiencia del paciente, la calidad de los datos de vida reportados por él, etc. Se trata de datos que no se generan en ninguna parte. Para medir el valor, necesitamos analizar esto.

Durante esos dos años, en 2iM creamos soluciones para administrar estos tres conjuntos de datos. Entonces, ¿por dónde empezar? Creo que es importante empezar con proyectos específicos, pequeños y controlados. En la actualidad, ya estamos mapeando unas 20 afecciones clínicas. Para empezar, entiendo que es necesario elegir una de estas afecciones, planificar todo el proceso de la línea de atención para esa afección y definir claramente lo que necesitamos medir y cómo vamos a recopilar esos datos a lo largo del tiempo. Por eso sugerimos empezar en un entorno pequeño y controlado, financiado, obviamente, y luego ampliarlo. Es importante que el proyecto tenga como objetivo construir acuerdos basados en valores para que tengamos el incentivo financiero adecuado entre todos los involucrados y, por lo tanto, alineemos los intereses de todos.

¿Cómo entra la industria farmacéutica en este circuito? Es una jugadora que tradicionalmente no corre ningún riesgo. Cuando pagas por una pastilla de alto costo, sin importar si el resultado es positivo o negativo, la obtienes. ¿Cómo puede ser interesante para esto Jugador?

Hoy tengo más de 30 proyectos aquí y al menos el 60% o el 70% de ellos están financiados por la industria. Pero, ¿por qué? Está dispuesta a participar primero en las discusiones. La industria farmacéutica sabe que el sistema es insostenible y que hay que hacer algo. Las compañías farmacéuticas serias buscan estos acuerdos. Tenemos el ejemplo de la lógica de que el gobierno compre Zolgensma, un medicamento valorado en 7 millones de reales. El gobierno lo dividió en cinco pagos: paga el primero, hace la inversión y paga el tradicional 20% anual. Si el niño muere, ya no paga. A esto se le llama compartir el riesgo. No hay forma de incorporar medicamentos de alto costo si no es así.

Pero es un gran desafío, porque cuando definimos el fracaso de una terapia, necesitamos evaluar la causa de ese resultado. Esto puede ser un problema en el momento del proceso de ejecución, por lo que necesitamos medir todo el proceso. Por supuesto, tenemos que analizar el resultado, pero si no medimos el proceso, no identificamos lo que ocurrió. Es por eso que la industria también se ha dedicado a estos trabajos. Quiere, junto con el proveedor y el pagador, diseñar y analizar este proceso, si tiene sentido. Se acepta compartir ese riesgo, siempre y cuando también haya cierta gobernanza sobre lo que se está haciendo con ese paciente.

¿Cómo se relaciona esta transformación digital en la salud con este modelo?

Todo esto está relacionado con la lógica digital. No me imagino que vaya a tener un proceso de evaluación coherente si no capturo esos datos correctamente. El tercer conjunto de datos que mencioné y que necesito y que no existe es un problema que debe resolverse con la tecnología. Las tecnologías, los dispositivos portátiles, las herramientas que generan datos en la periferia, todo esto está directamente relacionado con la construcción de un conjunto de datos sólido para llevar a cabo un análisis de valor adecuado y poder pagar correctamente.

¿Tiene un ejemplo de un país que siguió un camino similar y hoy tiene un Atención médica basada en el valor ¿más consolidado?

Hay algunos países, pero aún no hemos visto una acción completa. Los países nórdicos, como Suecia y los Países Bajos, tienen un sistema muy interesante. Todo el proceso de compra del gobierno en los Países Bajos se basa en el valor. Son países que han evolucionado mucho.

Los Estados Unidos también evolucionaron bien, aunque ahí es donde empezó todo. Sin embargo, un problema es que los estadounidenses actúan con los viejos conceptos de los modelos de compensación, centrándose mucho en los costos.

Inglaterra está empezando. Cuestionó mucho el modelo de Porter por su realidad, ya que en este país se centra en la salud de la población y poco en el estado clínico. El dinero es difícil para todos los países, porque la pandemia ha repercutido en la salud de todo el mundo. Los países que estaban mejor preparados con este concepto basado en valores están obteniendo mejores resultados tras la crisis pospandémica.

¿Cómo evalúa esta experiencia de Atención médica basada en el valor en cinco años/diez años?

Apuesto la mayor parte de mi dinero a esta lógica, pero es un proceso de cambio largo, especialmente debido a estos paradigmas que mencionamos. Pero estamos viviendo un movimiento interesante dentro de la ANS. En el Ministerio de Salud, estamos reanudando las conversaciones en este nuevo gobierno. Sin embargo, hay puntos de debate interesantes en el seno de CONITEC, como pensar en la compra e incorporación de nuevas tecnologías basadas también en el valor. Creo que este es un movimiento que no tiene vuelta atrás, pero necesitaremos mucha valentía por parte del pagador para empezar a pagar según el valor e involucrar a los proveedores para que compartan este riesgo. No es fácil, pero es un proceso fundamental.

¿Cuánto tiempo cree que tardaremos en centrarnos la mayor parte de la salud en Atención médica basada en el valor?

Tenemos algunas medidas muy estratégicas, cambios que creo que son fundamentales. Por ejemplo, esta es una solución que debería venir de arriba hacia abajo. Entiendo que cuando el Ministerio de Salud adopte una posición en la que definamos estas directrices como una estrategia estatal, y no una estrategia gubernamental, avanzaremos mucho más rápido. Si eso no ocurre y se deja en manos del mercado regular, creo que llevará más tiempo. Me imagino que las acciones seguirán llevándose a cabo, pero incluso de forma más tímida. Creo que a corto plazo, entre dos y tres años, tendremos al menos el 50% del sistema brasileño fuera del modelo Cuota por servicio. En los Estados Unidos, el objetivo es que todos los modelos de pago se basen en el valor para 2030.

Estuve en China en mayo de este año y me sorprendió lo que vi allí. Hablé con personas y me mostraron la lógica detrás del funcionamiento de su sistema de salud. Controlan todo lo que hay en el teléfono celular, el sistema está completamente abierto. La persona hace la cita, toma los resultados de las pruebas, llega al hospital y tiene información sobre todo lo que le sucedió en todo el sistema. Todo se controla directamente desde el teléfono celular. Esto ocurrió en menos de 10 años, porque es una solución de arriba hacia abajo. No voy a entrar en los méritos de la situación política en ese país, sino en la estrategia de adoptar algunas medidas que merecen, como mínimo, ser evaluadas.

Por último, me gustaría saber su impresión sobre hacia dónde vamos y su percepción sobre dónde pueden ayudar los emprendedores.

Soy optimista y creo firmemente en el cambio. El sistema se reinventará y se reorganizará. En cuanto a las tecnologías sanitarias, en mi opinión, creo que hay dos puntos muy fuertes que debemos tener en cuenta. Creo que hoy en día los técnicos de la salud ya no pueden dejar de pensar en dos cosas: en primer lugar, en una solución que reduzca los costos y mejore la eficiencia operativa, porque el sistema es muy ineficiente y genera muchos residuos; y, en segundo lugar, en una solución que busque el acceso y la participación de los pacientes. Estos dos puntos son fundamentales para que cualquier tecnología en el área de la salud tenga éxito.