Según el dados Según la Agencia Nacional de Salud (ANS), en marzo de 2023, Brasil tenía más de 50 millones de beneficiarios en planes de salud, lo que equivale al 25% de la población. La salud complementaria se enfrenta a dificultades generalizadas, un escenario en el que los operadores sufren pérdidas, los proveedores tardan en recibir sus servicios y los clientes sufren reajustes.
Del lado de los operadores, según Y, se registró una pérdida operativa de 10.700 millones de reales en 2022. Además, la Federación Nacional de Salud Complementaria (Fena Health) indicó que, entre 2021 y 2022, hubo una variación positiva del 5,6% en los ingresos, mientras que los gastos de los operadores aumentaron en torno al 11,1%, lo que evidencia este desajuste. En 2022, la entidad indicó que la tasa de siniestralidad —la relación entre el monto pagado por el beneficiario y el costo de los procedimientos— de los planes de salud médicos y hospitalarios alcanzó el 89,21% en el último trimestre del año, siendo uno de los factores centrales en este difícil contexto. Sin embargo, si se comparan con datos más antiguos, según Libro de información de salud complementaria, en 2006, la tasa de accidentes se registró en el 79,1%.
Esta crisis se debe a muchos factores, el principal de los cuales es el aumento del uso de los servicios. Cabe mencionar que el país está atravesando un proceso de transición demográfica y esto Envejecimiento de la población aumenta la demanda de servicios de salud. Además, FenaSaúde cree que este escenario se ve agravado por la obligación de ofrecer tratamientos cada vez más caros, el fraude, el aumento del precio de los suministros médicos, la judicialización y el fin de la limitación de las consultas ambulatorias y las sesiones de terapia con psicólogos, logopedas y otros profesionales.
Este contexto crítico dentro de los operadores influye directamente en el reajuste de los planes de salud, lo que también afecta a los beneficiarios. Muchos de ellos optan por abandonar los planes en función de las tasas de reajuste, lo que supone una carga adicional para el sistema de salud pública. En promedio, el ajuste fue del 11,4% entre diciembre de 2022 y febrero de 2023. Los índices más altos provienen de Bradesco, que aumentó los precios un 22,3%, y de SulAmérica, un 16,6%.
Además, debido a la falta de efectivo, los operadores de salud también se enfrentan a quejas de los hospitales y proveedores de servicios, ya que comenzaron a renegociar o retrasar los pagos, lo que repercutió en este extremo de la cadena. Por ejemplo, los operadores han adoptado algunas medidas para aumentar el período de pago de las facturas, como ampliar los plazos de 60 a 80 días a 120 días. Además, algunos de ellos establecieron una regla según la cual los hospitales solo pueden enviar la factura mensual total en un día, en lugar de tres o cuatro días, como ocurría antes. Por último, en cifras, según el Sistema de indicadores hospitalarios ANAHP, acumulada de enero a noviembre de 2021 y 2022, la tasa de desembolso -es decir, el impago de una partida que forma parte de la factura hospitalaria del paciente- pasó del 3,63% al 4,61%, lo que pone de manifiesto este desequilibrio en la relación entre los operadores y los hospitales.
Cuota por servicio y modelos alternativos de compensación en salud
Esta crisis de salud plantea una pregunta sobre los modelos de compensación actuales, que se han considerado anticuados e insostenibles. En Brasil, el más común es Cuota por servicio, cuya compensación se basa en el servicio prestado, que incluye exámenes, citas, medicamentos, etc. En este sentido, el modelo prioriza la cantidad de servicios, ignorando los resultados, lo que puede fomentar el uso de servicios innecesarios y generar residuos.
Otras alternativas existentes son el pago por rendimiento (o P4P), el paquete y la capitalización. El P4P atribuye una compensación al resultado, de modo que el pago se calcula en función de los costos para generar resultados clínicos positivos, priorizando la calidad del servicio; el pago por paquete es más adecuado en el caso de una línea de tratamiento específica, ya que consiste en un paquete cerrado que satisfará todas las necesidades de una afección determinada; finalmente, el pago por capitación transfiere una cantidad al centro de salud, que utilizará la cantidad para llevar a cabo la atención necesaria y procedimientos.
Como Tecnologías de la salud Forzar el movimiento de los operadores tradicionales
En respuesta a la actual crisis de salud, hay Tecnologías de la salud que intentan resolver el problema del sector con la tecnología, lo que también requiere el movimiento de Jugadores tradicional. Estas empresas emergentes han abordado estos problemas con propuestas que prometen una atención más humanizada y una mayor eficiencia, ofreciendo atención primaria con telesalud y un análisis más profundo de los datos de salud, además de una red más limitada, lo que se traduce en un menor valor.
Estos movimientos de Tecnologías de la salud de los planes de salud, sumado a la crisis, han llevado a los operadores tradicionales a buscar adaptaciones. Algunos comenzaron a centrarse en el uso de la tecnología para la coordinación de la atención, la atención primaria y redes más limitadas. Además, ANS también ha estado promoviendo acciones de incentivos, acreditando a Unimeds con Certificación de atención primaria de salud, por ejemplo.
Otro desafío es hacer que la población tome conciencia del valor de la atención preventiva, un proceso que se ve obstaculizado por una barrera cultural, que prioriza la salud reactiva (tratamiento de la enfermedad). Sin embargo, otra dificultad para los operadores es hacer las modificaciones por sí mismos, ya que los contratos son antiguos e impiden un cambio muy repentino en el modelo actual. Esto crea la necesidad de crear nuevos productos desde el principio.
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