La nefrología en debate: desafíos, tratamientos y la misión de Nefroclínicas

De acuerdo con Día Mundial del Riñón, una organización internacional sin fines de lucro, alrededor del 10% de la población mundial padece una enfermedad renal crónica, que puede ser mortal si el paciente no recibe el tratamiento adecuado. Las campañas en todo el mundo en torno al Día Mundial del Riñón, que se celebra el 10 de marzo, han crecido como una forma de advertir sobre esta enfermedad que aún es bastante invisible y desconocida. Sin embargo, la tasa de mortalidad ha aumentado, según Organización Mundial de la Salud, aumentando la preocupación por la salud renal.

En Brasil, este escenario también es crítico. O Censo brasileño de nefrología 2022 recopiló datos alarmantes que indican un aumento significativo en el número de personas que necesitan tratamiento de diálisis en Brasil. En 2022, el país tenía un total de 153 831 pacientes en diálisis, lo que representa un crecimiento del 57,6% en la última década y un aumento notable del 182,1% en el período comprendido entre 2003 y 2022.

Este aumento de pacientes en diálisis es un reflejo de la creciente presencia de enfermedades renales en la población, como la enfermedad renal crónica (ERC). En 2020, Marcelo Mazza, presidente de la Sociedad Brasileña de Nefrología (SBN), señaló que la ERC puede considerarse una epidemia, que afecta a uno de cada diez adultos. Se trata de una afección que afecta gradualmente a la función renal con el tiempo, disminuyendo la capacidad de filtración de los desechos y el exceso de líquidos en la sangre. Varias afecciones, como la diabetes mellitus, la hipertensión arterial y las enfermedades autoinmunitarias, pueden causar la enfermedad renal crónica, con una prevalencia de las dos primeras afecciones.

Este preocupante panorama se ve agravado por el estilo de vida de la población. La diabetes y la hipertensión son cada vez más frecuentes y están fuertemente influenciadas por cuestiones dietéticas y de ejercicio. El aumento de la obesidad y el envejecimiento de la población también contribuyen a la incidencia de enfermedades crónicas. Si estas afecciones no se tratan adecuadamente, la ERC puede convertirse en una complicación y provocar la demanda de un tratamiento de diálisis.

Sin embargo, otro aspecto importante a considerar es la mejora de las técnicas de diagnóstico, que permiten la identificación temprana de las enfermedades renales. Esto también influye en un aumento del número de pacientes que requieren tratamiento de diálisis. Además, las campañas de sensibilización sobre la importancia del diagnóstico precoz de los problemas renales han contribuido a la búsqueda de servicios de diálisis, lo que, a su vez, aumenta el número de pacientes que reciben un diagnóstico.

Cabe señalar que la ERC se puede clasificar en estadios que van de uno a cinco. En la primera etapa, la función renal todavía se considera normal, pero las lesiones renales se pueden identificar mediante pruebas de imagen. En la segunda etapa, es posible que los síntomas aún no sean evidentes, pero la función renal comienza a disminuir. En la tercera fase, la función ya ha sufrido un deterioro significativo y los síntomas pueden empeorar. En la cuarta etapa, los síntomas ya son más pronunciados y la necesidad de intervención se vuelve urgente. Ya en la fase más avanzada, la quinta fase, conocida como fase terminal de la insuficiencia renal crónica, existe la demanda de un complejo de tratamientos denominado terapia de reemplazo renal (TRS). Dentro de este conjunto de tratamientos, está la diálisis, que tiene varias modalidades: hemodiálisis, diálisis peritoneal y hemodiafiltración.

Tratamientos para la ERC y costo-beneficio

La hemodiálisis es la forma de tratamiento más prevalente y representa más del 90% de las terapias tanto en el Sistema Único de Salud (SUS) como en las clínicas privadas. En este procedimiento, la sangre del paciente se filtra del cuerpo mediante una máquina llamada dializador. La sangre pasa a través de un filtro que elimina los desechos y el exceso de líquidos, como la urea y la creatinina, lo que proporciona una rápida mejoría de los síntomas, antes de ser reintroducida en el cuerpo del paciente. En general, la hemodiálisis requiere sesiones regulares y vale la pena señalar que el tratamiento domiciliario no está permitido en Brasil, ya que el paciente debe viajar.

Mientras tanto, la diálisis peritoneal (DP) representa una alternativa más flexible para tratar la insuficiencia renal crónica, ya que permite al paciente realizar el procedimiento en casa. En este método, se introduce un líquido de diálisis en el abdomen del paciente a través de un catéter permanente. La membrana peritoneal del abdomen actúa como un filtro natural que permite eliminar los desechos y el exceso de líquidos. En Brasil, los principales tipos de diálisis peritoneal incluyen la EP ambulatoria continua, que implica cuatro cambios diarios y se puede realizar en casa. La EP automatizada, por otro lado, se realiza a menudo durante la noche, también en un entorno doméstico, con seis a siete cambios. Aun así, la EP automatizada tiende a tener un impacto menor en la presión arterial del paciente, lo que puede ser beneficioso, especialmente para las personas con problemas cardiovasculares.

La hemodiafiltración, por otro lado, es una técnica que combina elementos de la hemodiálisis y la filtración convencional, buscando aumentar la eficiencia en la eliminación de las toxinas de la sangre. En este método, la eliminación de las sustancias y el exceso de líquidos se produce mediante una combinación de difusión y convección. La hemodiafiltración se realiza en centros especializados y su prescripción puede variar en frecuencia según las necesidades individuales del paciente. En los últimos años, el procedimiento ha experimentado un aumento significativo en el número de pacientes que lo utilizan. A pesar de sus ventajas terapéuticas, esta modalidad requiere equipos más especializados, que pueden ser más costosos y tienen una disponibilidad limitada en algunas regiones.

En cuanto al costo-beneficio de estas modalidades de diálisis, no existe un consenso absoluto. La mayoría de los estudios indican que la hemodiálisis tiene un costo menor, pero debe tenerse en cuenta que estos análisis, en general, no reflejan todos los aspectos de la eficacia, la calidad y los resultados clínicos. Este tipo de enfoque sigue la lógica actual del costo para el pagador, y no de una discusión sobre la salud basada en el valor. También se debe tener en cuenta que la frecuencia y la duración del tratamiento de terapia de reemplazo renal pueden variar según la receta médica, el estado clínico de cada paciente y otros factores individuales.

Los desafíos de Brasil y las nefroclínicas

Dado el panorama urgente que se vive en el país, ha habido un aumento significativo en el número de centros de diálisis en los últimos años, pero el censo nefrológico brasileño indica que el número de pacientes que requieren diálisis sigue siendo superior al número de clínicas activas. Otro problema de salud latente en Brasil, que se refleja en el contexto de las enfermedades renales, es el acceso y la distribución desigual de la atención en las regiones brasileñas. El acceso a los tratamientos supone un enorme desafío para los pacientes que viven en zonas más alejadas de los grandes centros.

En este contexto, hay Nefroclínicas en 2019 con el objetivo de seguir todo el recorrido de los pacientes renales crónicos. La red atiende a más de 60 operadores de salud y actualmente cuenta con unidades distribuidas en Belo Horizonte, Río de Janeiro, Volta Redonda, Brasilia, São Luís y Curitiba, que brindan alrededor de 90 000 tratamientos y más de 25 000 consultas preventivas al año. En una entrevista exclusiva con Green Rock, los fundadores de NefroClínicas destacan que la salud brasileña atraviesa un momento difícil, agravado por la pandemia.

«En el período posterior a la COVID, con un aumento de las hospitalizaciones y los procedimientos quirúrgicos, los planes de salud están atravesando un período de altas tasas de utilización y accidentes. Actualmente, la enfermedad renal crónica afecta al 10% de la población brasileña. Más de 150.000 pacientes se someten a procedimientos de diálisis cada año en Brasil, según el Censo de 2022 de la Sociedad Brasileña de Nefrología. El modelo de atención actual ha demostrado ser ineficiente para hacer frente a los desafíos que impone la afección, ya que genera costos cada vez más altos y una baja percepción de valor por parte de los pacientes».

NefroclÁnicas también señala que la ERC puede afectar a hombres y mujeres, «lo que puede variar según la región, la edad, el estilo de vida y la genética». Sin embargo, también destaca la diabetes y la hipertensión como factores de riesgo, por lo que los hábitos relacionados con el tabaquismo, las actividades físicas y la dieta también pueden influir en esta afección». Las personas que usan medicamentos de venta libre y tienen casos de enfermedad renal en la familia también deben saberlo. Un simple análisis de creatinina en sangre puede detectar un problema renal».

NefroclÁnicas también señala que en Brasil la mayoría de las personas reciben un diagnóstico tardío, lo que complica todo el proceso. Como resultado, los pacientes comienzan la terapia de reemplazo renal con urgencia en las unidades hospitalarias y sufren las complicaciones naturales de una enfermedad desatendida, lo que aumenta los costos del tratamiento. «Tras este complejo momento, en el universo hospitalario, los pacientes tienen dificultades para acceder a todos los niveles de atención ambulatoria para garantizar una continuidad adecuada del tratamiento», continúa.

En este contexto, NefroClínicas, que solo brinda atención médica complementaria, se centra en la amplia oferta de atención ambulatoria, atención coordinada y atención en los principales hospitales, centrándose en una gestión hospitalaria eficiente.

Discusiones de actualidad: deshospitalización y salud basada en valores

Los fundadores también plantean el debate sobre la deshospitalización como un punto importante en el contexto de las enfermedades renales, destacando que reduce los gastos y el desperdicio de recursos, favoreciendo a todo el sistema. «La atención domiciliaria puede ser sumamente útil. Muchos pacientes terminan quedándose en el hospital simplemente porque todavía necesitan someterse a sesiones de hemodiálisis», afirman.

En este sentido, NefroClínicas apuesta por este aspecto. Los fundadores explican que la red cuenta con un programa de deshospitalización y atención domiciliaria que tiene como objetivo brindar a los pacientes una atención segura, proporcionar un retorno efectivo a sus rutinas y maximizar su recuperación.

Además, también se discute el tema de los modelos de compensación. En la actualidad, el gran modelo de salud actual es el pago por servicio, por lo que un cambio hacia una salud basada en valores no es baladí. Sin embargo, en NefroClínicas, los fundadores buscan tomar riesgos para ofrecer incentivos y reducir el desperdicio de recursos: «Además del monitoreo mensual de los indicadores que hacemos, centrarnos realmente en los resultados es lo que nos permite buscar el equilibrio en el sistema». En este sentido, NefroClínicas afirma que la línea de cuidado y gestión de la terapia renal sustitutiva centrada en los resultados va en contra de lo que existe en la actualidad.

«En NefroClínicas, llevamos más de cuatro años practicando modelos de compensación basados en el valor, en los que la compensación se proporciona por el monitoreo integral del paciente y está vinculada a los indicadores de resultados clínicos, lo que garantiza que el paciente haga todo lo necesario. Tenemos un «caso» en el que más de 1,6 millones de beneficiarios tienen a su disposición tratamientos que, de hecho, se basan en el valor cuando se ven afectados por una enfermedad renal», añaden.

La importancia de la prevención

Otro punto importante destacado por NefroClínicas es la centralidad de la prevención en el contexto de las enfermedades crónicas. «El modelo de NefroClínicas es de atención coordinada, su premisa es reducir la diálisis y, cuando sea necesario, elegir el método que promueva los mejores resultados». Con esta propuesta, según ellos, la red ya cubre 1,6 millones de vidas y genera una reducción significativa de las reclamaciones.

NefroClínicas también destaca la relevancia de las acciones y campañas destinadas a aumentar la conciencia pública, junto con las sociedades médicas y las entidades de la sociedad civil. «Creemos que la educación es un brazo importante y sólido. Los pacientes seguidos por nosotros tienen tasas de desaceleración de la ERC significativamente más altas que los pacientes no tratados. Nefroacademy es una de las ramas de formación y educación continua del grupo Nefroclínicas y ofrece actualizaciones de calidad para los médicos. Hasta la fecha, se han celebrado más de 20 eventos que han tenido un impacto en una audiencia de más de 1500 profesionales de la salud», añaden.

Próximos pasos de NefroClínicas

En cuanto al futuro de la red, NefroClínicas actualmente está ampliando las asociaciones con los operadores de salud y ya cuenta con algunos modelos basados en valores que han brindado eficiencia al sector y han reducido los accidentes. Además, los fundadores también afirman que se ha realizado una fuerte inversión en la formación del equipo.

«Tenemos en nuestro radar nuevas unidades y nuevos hospitales en varias regiones del país para los próximos años. Además, estamos incorporando herramientas de inteligencia artificial para la navegación y la gestión de los pacientes, garantizando una atención pública continua y oportuna», concluyen.