¿Es posible un modelo de salud basado en valores?

Es evidente que la salud está atravesando una crisis sin precedentes, que se intensificó con la pandemia, y es necesario un cambio, cuestionando la posibilidad de un modelo de salud basado en valores. Brasil está atravesando una escenografía Tasa récord de accidentes y la transportistas registró una pérdida operativa de 10.700 millones de reales en 2022. Uno de los principales factores estructurales que, en última instancia, conducen a este escenario de ineficiencia es la Cuota por servicio, el modelo predominante que paga en función del servicio y prioriza la cantidad de procedimientos en lugar de los resultados clínicos.

El conflicto de intereses existente entre el operador y los proveedores de servicios se puede resumir de la siguiente manera: por un lado, los operadores, para no tener un costo operativo muy alto, quieren reducir el uso de la red acreditada; mientras tanto, en Cuota por servicio, a los proveedores, como los hospitales, se les paga por cada procedimiento realizado, lo que hace que sea económicamente ventajoso realizar varios procedimientos. De acuerdo con IESS (Instituto de Estudios de Salud Complementarios), de 2014 a 2019, el número de procedimientos de atención aumentó un 19,6%, a pesar de una caída del 6,1% en el número de beneficiarios durante ese período. El Instituto también destaca una encuesta de la revista Consumidor Moderno que identificó a Brasil como uno de los países que más exámenes médicos realizan en el mundo.

Dado este escenario de crisis, aumentan los debates sobre las posibilidades de modelos de salud más sostenibles y eficientes. Entre ellos, cabe destacar el debate sobre Atención médica basada en el valor (VBHC), que sería un modelo cuya compensación se basa en el resultado clínico y la finalización del tratamiento, evaluando la calidad de vida del paciente después de todo el procedimiento. Se entiende que este modelo conduciría a una gestión más eficiente de los recursos y evitaría el derroche característico de Cuota por servicio y sería más transparente con el resultado de salud entregado al paciente, además de posiblemente estimular un interesante escenario competitivo al vincular el pago con el resultado.

O Atención médica basada en el valor En el mundo

El modelo de Atención médica basada en el valor se desarrolló inicialmente en el libro «Repensar la salud: estrategias para mejorar la calidad y reducir los costos» de Elizabeth Teisberg y Michael Porter. Sin embargo, hay algunos desafíos que varían en cada país. En un artículo publicado en 2020 en la revista Catalizador NEJM, los investigadores realizaron un análisis de diferentes sistemas de salud (en Massachusetts (EE. UU.), los Países Bajos, Noruega e Inglaterra, abordando las diferencias estructurales entre ellos y las variaciones en los programas utilizados para generar valor en la salud, recopilando información sobre algunos desafíos y sobre la implementación del modelo de Atención médica basada en el valor en todo el mundo.

El artículo destaca que, en los últimos 15 años, varios sistemas de salud del mundo han comenzado a adoptar las agendas de la VBHC, por diferentes razones y utilizando diferentes fundamentos, por lo que el papel de los gobiernos, los proveedores y los pagadores privados varía. En los Estados Unidos, por ejemplo, los investigadores indican que las iniciativas para adoptar el modelo de Atención médica basada en el valor están más relacionados con la eliminación de Cuota por servicio y tus residuos. Mientras tanto, en Europa, delimitada por más sistemas públicos, se hace más hincapié en coordinar la atención de los pacientes entre los proveedores y en mejorar la calidad y la adecuación de la atención.

El estudio destaca que ningún país implementó plenamente la agenda del VBHC, pero los investigadores evaluaron que los elementos del marco teórico del modelo parecían funcionar mejor en algunos sistemas de salud. El estudio mostró que los sistemas administrados por el gobierno tienden a tener más éxito en la creación de centros de excelencia. En resumen, los intereses divergentes entre los proveedores privados dificultan la adopción de sistemas basados en valores, y la participación del gobierno en la organización de la atención es un elemento clave. Otro desafío planteado es la importancia de la infraestructura de TI para integrar los sistemas y medir los resultados a lo largo de todo el ciclo de servicio, algo que no arrojó resultados tan buenos en los sistemas administrados por el gobierno.

Finalmente, el último punto destacado fue el establecimiento de una cultura VBHC entre los proveedores, que responde a la mentalidad actual que aún está en proceso de maduración. Esta mentalidad sigue estando muy centrada en la Cuota por servicio, en la que la enfermedad es el modelo de receta. A pesar de la implementación de la estructura jerárquica (De arriba hacia abajo) siendo una tendencia, el estudio destaca que existe el riesgo de que partes importantes, como los médicos, se resistan a participar en esta implementación. Los investigadores subrayan que, para superar esta resistencia e implicar a la comunidad médica en un posible cambio de modelo, es necesario que la cultura de la VBHC esté más extendida.

El escenario y los desafíos de Atención médica basada en el valor en Brasil

En 2019, ANS lanzó un Guía para implementar modelos de compensación basados en el valor, hablando de algunos desafíos y posibles medidas para abordarlos. Además, la agencia también se ha centrado en estimular los debates sobre el tema en el sector y en apoyar a los operadores con proyectos innovadores de compensación basados en el valor. sin embargo, el gobierno aún no ha implementado una directriz para cambiar el modelo del sistema, que se creó en torno a tarifa por servicio.

En la Guía ANS, se destacan los siguientes desafíos para implementar los modelos de VBHC: la resistencia de los proveedores de servicios a un modelo de pago diferente; el riesgo de implementar un modelo innovador sin un cierto nivel de organización, lo que puede afectar la calidad y la seguridad de los servicios; la ausencia de sistemas de información; la necesidad de capacitar a los profesionales involucrados y estructurar un sistema de gestión de servicios de salud eficiente que monitoree los indicadores de salud, entre otros puntos.

Además, la ANS indica algunos problemas con respecto al diseño del nuevo modelo de compensación, como la imposibilidad de cubrir los costos adicionales que forman parte de la transición al nuevo modelo, la falta de reservas financieras para gestionar el aumento del riesgo, la falta de datos y la falta de interés en realizar los cambios necesarios para tener éxito en la mejora de la calidad. Sin embargo, la agencia también destaca algunos caminos necesarios a favor de esta transición para mejorar todo el sistema, que son: la participación de los proveedores en la construcción del proyecto para implementar el nuevo modelo de compensación; la estandarización de los proyectos y las medidas adoptadas; la concesión de permisos a los proveedores para acceder a los datos determinados por el operador sobre la atención que reciben sus pacientes; la reducción de los mayores riesgos financieros para los proveedores en el momento inicial de la implementación del nuevo modelo; y, finalmente, la revisión de contratos que establecen barreras para incorporar el nuevo modelo.