Salud suplementaria: ¿Es el autismo el culpable?

A principios de este año, Abramge (Asociación Brasileña de Planes de Salud) publicó un nuevo informe que muestra que los costos del autismo eran más altos que los costos oncológicos. Según los datos presentados, si bien los costos de oncología fueron del 8,7%, los gastos relacionados con el TEA alcanzaron el 9,13% de los costos médicos totales.

El escenario se refiere a los planes de salud, los funcionarios públicos y las familias que padecen TEA. Sin embargo, como usted señala Mauro Couri, superintendente operativo de Unimed FESP, detectar y resolver los problemas de tratamiento de las personas con TEA es cuestión de salud pública. Esto se debe a que, por ahora, el problema sigue en una burbuja, pero solo es cuestión de tiempo que los costes empiecen a causar problemas además de los problemas financieros de los operadores.

«Existe una gran posibilidad de que en poco tiempo algunos operadores fallen debido a este costo, teniendo en cuenta que el autismo está creciendo y también lo hace la judicialización. Si esto ocurre, estas personas tendrán que acudir a otros operadores o regresar al Sistema Único de Salud (SUS), donde puede pasar un año desde el diagnóstico hasta el tratamiento», explica Mauro Couri, superintendente operativo de Unimed FESP.

Los elementos que estimulan este escenario son varios. En opinión de Couri, el autismo «se convirtió en una industria. Hay gente que vende «kits de té», material escolar de TEA, cursos de posgrado por 35 reales en el Black Friday... Tengo todos estos anuncios, cursos de 200 horas, 300 horas, 500 horas, porque no hay ningún reglamento».

Por lo tanto, la falta de regulación alentó la creación de clínicas de dudosa procedencia. En estos casos, además de generar pérdidas financieras para los operadores de salud, el tratamiento puede estar llevándose a cabo de manera inadecuada, además de incluir a las familias en situaciones legales peligrosas.

Con eso en mente, el Grupo Gradual, en asociación con el Instituto ISS, creó un certificador en Brasil para definir quién puede ser supervisor, coordinador y asistente de atención terapéutica.

En Brasil, las certificaciones aún no son obligatorias. Aun así, ayudan a filtrar quién está realmente en forma o no. Por lo tanto, es posible utilizar certificados internacionales, tales como: ABAT (técnico de análisis de comportamiento aplicado), QASP-S (supervisor y profesional cualificado del servicio de autismo) y QBA (analista de comportamiento cualificado).

Pero, después de todo, ¿cómo empezaron estos problemas?

¿Cómo empezó?

Las primeras señales aparecieron en 2019. Como señalamos en boletín anterior, la combinación del conocimiento y los cambios en los criterios mencionados en el DSM-5 (Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales) aumentaron los diagnósticos.

En ese momento, había algo extraño, pero hasta entonces, todo estaba dentro de los costos estimados del accidente. He aquí que, en 2020, el número comienza a duplicarse en el primer semestre y a triplicarse en el segundo. A partir de ese momento, los jugadores de salud tratarán de entender lo que estaba sucediendo.

«Lo que estaba ocurriendo con algunos operadores de seguros de salud más pequeños, que tenían estructuras locales y, por lo general, se encuentran en el interior del país, es que empezaron a recibir demandas y medidas cautelares para ofrecer tratamiento para el autismo», dice Mauro Couri. En otras palabras, al no contar con una infraestructura propia dentro del plan de salud, se autorizaba a las familias y a los pacientes a recibir tratamiento en otros lugares y se les reembolsaba el importe más adelante.

Profundizando un poco en el mundo legal, Rogério Scarabel explica cómo funciona la autorización judicial: «En primera instancia, lo que se ven son más condenas personales que referencias técnicas. En estos casos, no suele haber tanta deferencia. En segunda o tercera instancia, es más probable que el juez lo autorice, ya que se presenta información técnica», explica el abogado especializado en salud complementaria.

Complementando este escenario, en 2022 la ANS (Agencia Nacional de Salud Complementaria) decidió realizar consultas ilimitadas para el tratamiento de los trastornos globales del desarrollo (GDD), que abarca a psicólogos, logopedas, terapeutas ocupacionales y fisioterapeutas, y el TEA es una de las afecciones que componen la TDG.

Antes de que se tomara esta decisión, el límite de sesiones para tratar el TEA en los planes de salud variaba según el operador del plan. Los operadores más grandes ofrecían hasta 40 sesiones al año con un psicólogo o un terapeuta ocupacional y 96 sesiones al año con un logopeda. En otros, generalmente más pequeños, el límite podía ser de hasta 20 sesiones al año con un psicólogo, además de no incluir la logopedia ni la terapia ocupacional.

Teniendo en cuenta que cada persona con TEA tiene sus propias características, el tratamiento debe ser personalizado, lo que hace imposible estandarizar la cantidad de horas/sesiones para cada tratamiento. Sin embargo, después de estos dos años, «hoy ya se sabe que es realmente necesario contar con una guía nacional sobre cómo se debe llevar a cabo el tratamiento del TEA. No se puede aceptar sin más la prescripción de una receta sin presentar un plan terapéutico adecuado, con una justificación técnica y clínica», reitera Scarabel.

Además, «hay muchos abogados que se aprovechan de la situación, porque se aprovechan de las lagunas de la ley. Defienden al paciente y ganan porque no hay nada regulado», añade el abogado.

Con todo esto, tal vez sigas pensando que el problema de todo esto es el tratamiento en sí mismo... pero, de hecho, no es exactamente así. Veamos el texto de abajo.

Pautas, fraude y despilfarro

La urgencia de estimular el diálogo entre las partes implicadas se debe al hecho de que la ausencia de directrices es alentadora. fraudes y más residuos. Según datos del Instituto de Estudios Complementarios de Salud (IESS), se estima que el fraude y el despilfarro han costado entre 30 000 y 34 000 millones de reales en el caso de la salud complementaria, lo que representa entre el 11 y el 12,7% de los ingresos de los operadores.

¿Y dónde entra el tratamiento del TEA en todo esto? Según Mauro Couri: «Se han observado algunos excesos, especialmente cuando se receta que exige que el tratamiento sea un 'supertratamiento'».

El «sobretratamiento» se refiere a los casos en los que, aunque en la práctica el paciente no necesite tanto apoyo, algunas clínicas aprovechan la situación prescribiendo que todos necesitan la máxima asistencia.

En este sentido, el superintendente ejemplifica con algunos casos, como: «un niño que parece estar pasando mucho más tiempo en la clínica que en casa o en la escuela. Es decir, ¿hasta 50 horas de atención médica por semana? ¿O es necesario que todos los estuches reciban ordenadores Apple y sillas especiales? ¿Es cierto que los reembolsos relacionados con el tratamiento rondaron los 50 000 reales?»

En algunos casos, puede ser así y en otros no. Para evaluar esto, Couri se centra principalmente en la regulación de la profesión»analista de comportamiento» en el Ministerio de Trabajo.

En opinión del superintendente de Unimed FESP, «esta profesión necesita ser regulada con urgencia. El Ministerio de Trabajo debe entrar en esta situación y exigir una prueba de calificación similar a la del Colegio de Abogados de Brasil. Necesitamos tener un código ético específico para el analista de comportamiento, dado que el tratamiento intensivo con ABA presenta cuestiones delicadas, como los mecanismos de recompensa y «castigo», que se utilizan para modificar un comportamiento específico de ese niño», afirma Mauro.

Posibles soluciones

Además, entre otros elementos que deben estructurarse o nivelarse se encuentran: clima de cada sesión; cantidad de sesiones; métricas; Plan terapéutico, métodos sobre una base científica, especializaciones que debe tener el profesional de la salud y otros.

«Como es una experiencia nueva, podemos revertirla y ofrecer un buen tratamiento, ese es el punto. No importa si son las dos o las cincuenta, la receta debe tenerlo en cuenta el estado clínico del paciente es la medida médica perfecta, correcta y adecuada que necesita desarrollar», reitera el superintendente de Unimed FESP.

Además, vale la pena señalar que la familia puede terminar involucrada en un fraude debido a la falta de asistencia. «El paciente está muy alejado del operador de salud, por lo que acaba siendo asesorado por otras personas, clínicas y profesionales que no están verificados», agrega Mauro. Por lo tanto, las certificaciones y la provisión de instrucciones directas podrían minimizar las posibilidades de que las familias sean engañadas o coaccionadas para que participen en intentos de fraude.

La realidad de los operadores de salud

Por ahora, según Mauro Couri, los problemas mencionados a lo largo de este artículo están afectando a los operadores de salud de manera heterogénea. En otras palabras, mientras algunos están teniendo más pérdidas, otros aún tienen sus cuentas equilibradas.

«En 2019, el costo total de mi autismo fue del 1%, más bajo que el de casi cualquier otra enfermedad. En 2024, estoy en el 2,5%. Gasto un 8% en material especial y un 12% en oncología. Por lo tanto, invierto un 2,4% en TEA dentro de mi empresa. Tenemos todo bajo control», afirma el superintendente de operaciones de Unimed FESP, responsable de 76 unidades en el estado de São Paulo.

Si bien Unimed ya se ha posicionado a favor del diálogo, además de ser uno de los actores que ayudó a promover las soluciones propuestas por Grupo Gradual, otros operadores temen compartir sus datos y difieren en su forma de abordar la situación. Si, por un lado, algunos quieren hablar, otros piensan en medidas más extremas.

Según Mauro Couri, una de las principales preocupaciones se refiere al movimiento que quiere exigir a la Agencia Nacional de Salud (ANS) un cambio en su legislación. «Probablemente se cree una DUT (guía de uso) para tratar de frenar la situación. Si esto implica dificultades de acceso, calidad y credibilidad, los operadores de seguros de salud perderán credibilidad. Si la ANS lo aprueba, la medida pasará a la legislatura en un año electoral. Esto ocurrirá en todos los casos y comenzará a ser un motivo, como ha sucedido antes, para que las madres se encadenen frente del STJ en manifestaciones callejeras», estima el superintendente.

Para evitar que todos estos problemas crezcan, Mauro, al igual que los especialistas entrevistados en el boletín anterior, aboga por que los operadores, los proveedores, las familias, las personas con TEA y otras personas involucradas participen más en los debates sobre el tema.

Por lo tanto, sería posible ofrecer buenos tratamientos y aun así equilibrar los costos, ya que, al final del día, todo se transfiere al beneficiario en ajustes mensuales.

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