Medicina de precisión: ¿futurología o realidad?

El proceso de descubrimiento de nuevos tratamientos implica varias fases, incluidos los ensayos clínicos. Si bien el diseño y la implementación de estos ensayos han evolucionado con el tiempo, aún existe una variabilidad de las respuestas entre las personas participantes que no se explica completamente por factores ambientales, de edad o nutricionales. Los estudios sobre la explicación de estas diferentes respuestas avanzaron con los estudios del genoma humano. Eso es lo que es artículo del IPEA (Instituto de Investigación Económica Aplicada).

Por lo tanto, la farmacogenética surgió de la intersección entre la genética, la bioquímica y la farmacología. Esta área, que es una de las bases de la medicina de precisión, investiga cómo los genes interfieren en la respuesta a ciertos medicamentos. En resumen, las variaciones en la secuencia genética dan como resultado una variabilidad en la respuesta a los medicamentos. Además, el conocimiento de las secuencias y alteraciones genéticas proporciona datos útiles para la prevención y la intervención médica directa. Este conocimiento se traduce como medicina personalizada o medicina de precisión.

«La medicina de precisión, o medicina personalizada, es la personalización del tratamiento médico basada en la capacidad de clasificar a las personas en subpoblaciones que difieren en su susceptibilidad a una enfermedad en particular o en su respuesta a un tratamiento específico», así es como se define un publicación de 2020 de la IPEA. En resumen, la medicina de precisión combina los datos que se utilizan habitualmente para diagnosticar y tratar a un paciente, como los síntomas, los antecedentes familiares y las pruebas complementarias, con el perfil genético de la persona.

Según un estudio A partir de 2019 en la Universidad Federal de Bahía (UFBA), alrededor de la década de 1980, la biomedicina experimentó transformaciones como resultado de los avances en biología molecular, biotecnología, genómica y otras innovaciones. «La celularización de la biomedicina es parte de este proceso de transformación tecnocientífica en el que una nueva forma de ver y entender el cuerpo a nivel molecular complementa, si no complementa, la visión clínica tradicional», señala el estudio.

En el curso de estos avances, el nombre de medicina personalizada surgió a fines de la década de 1990, marcado por la farmacogenómica y la posibilidad de desarrollar medicamentos dirigidos a las características genéticas de un grupo de población específico. Pero este término de medicina personalizada ha ido perdiendo espacio en los últimos tiempos en favor del concepto de medicina de precisión, que cobró protagonismo al asociarse a importantes proyectos de investigación sobre secuenciación genómica en Estados Unidos y China.

La preferencia por el término «medicina de precisión» está relacionada con la percepción de que la medicina siempre ha sido personalizada en la práctica clínica. En este sentido, se alega que la designación de «medicina personalizada» puede malinterpretarse, dando a entender que se refiere al desarrollo de tratamientos y medidas preventivas exclusivos para cada individuo, en lugar de a enfoques que se aplican a segmentos de la población.

Sin embargo, además del nombre, la comprensión de la medicina de precisión también se está expandiendo y su potencial debe considerar algunas áreas. Um artículo A partir de 2020, la IPEA señala: «Desde el punto de vista del tratamiento, permite elegir fármacos que minimicen los efectos secundarios y produzcan los mejores resultados. Desde la perspectiva de la prevención, permite detectar la susceptibilidad a ciertas patologías, incluso antes de que se manifiesten clínicamente, lo que permite su seguimiento e incluso su prevención. Desde la perspectiva de la industria, permite desarrollar soluciones para personas o grupos de pacientes que no responderían a los tratamientos convencionales y, además, puede reducir los costos y el retraso de los ensayos clínicos».

En una entrevista exclusiva con Green Rock, Ricardo Di Lazzaro, médico y cofundador de Genera, el primer laboratorio de genética «directo al consumidor» de Brasil, explica que el conocimiento de una persona sobre sus predisposiciones puede llevarla a cambios de hábitos o incluso a indicaciones específicas sobre el uso de medicamentos.

«Saber más sobre sus predisposiciones y riesgos genéticos es muy relevante. Esto puede ir desde la intolerancia a la lactosa, en la que basta con cambiar de hábito y reducir la cantidad de leche para reducir las molestias intestinales, hasta afecciones más complejas, como el factor V de Leiden, que indica, por ejemplo, un riesgo muy alto de trombosis, especialmente con el uso de algunos tratamientos hormonales», afirma.

La base de la medicina de precisión: las pruebas genéticas

Los resultados de las pruebas genéticas se pueden evaluar para anticipar la predisposición individual a ciertas enfermedades según el perfil genético. Es decir, pueden predecir el riesgo de una persona de desarrollar ciertas enfermedades. En este sentido, las terapias celulares y génicas también entran dentro de la medicina de precisión, con un énfasis actual en afecciones como la leucemia, las enfermedades degenerativas de la retina y el linfoma.

Más allá del ámbito de la prevención, las pruebas genéticas permiten evaluar el potencial de respuesta de una terapia y son de suma importancia para la medicina de precisión. Cuando los datos genéticos se comparan con la información farmacéutica y clínica, los investigadores pueden identificar los patrones de eficacia y la relación entre las variaciones genéticas y esos resultados. De esta manera, los ensayos clínicos pueden probar estas hipótesis, lo que lleva al establecimiento de mejores directrices clínicas para el tratamiento de ciertas afecciones.

Según los Institutos Nacionales de Salud, en 2017, había más de 50 000 pruebas genéticas disponibles para unas 10 000 afecciones clínicas diferentes. Uno de los principales focos es el cáncer, pero existen pruebas destinadas a identificar las variaciones en las enzimas asociadas con el metabolismo de los antidepresivos, los anticoagulantes y los inhibidores de la bomba de protones.

La terapia génica de edición del genoma también cobró fuerza a partir de 2012 con el desarrollo del sistema CRISPR/Cas9 (Clustered Regularmente Interspaced Short Palindromic Repeats), como se indica en el artículo «Medicina de precisión/medicina personalizada: análisis crítico de los movimientos transformadores de la biomedicina a principios del siglo XXI». Esta herramienta ofrece una forma de corregir las mutaciones genéticas en enfermedades raras y complejas, como las tijeras que detectan y cortan fragmentos de ADN, ordenando el código genético.

El avance de la medicina de precisión en el mundo

Las pruebas genéticas y la medicina de precisión han avanzado en el mundo, pero a un ritmo diferente según cada ubicación. Los Estados Unidos se destacan. Según OCDE, en 2016, la inversión en medicina de precisión ascendió a 215 millones de dólares, de los cuales 130 millones se asignaron a los Institutos Nacionales de Salud (NIH) y 70 millones al Instituto Nacional del Cáncer.

En el contexto europeo, cabe mencionar el proyecto «Medicina personalizada 2020 y más allá» de la Comisión Europea, que tiene como objetivo proporcionar medicina de precisión a la población y promover el desarrollo de la investigación estratégica. Los países europeos realizan estudios centrados en el cáncer y las enfermedades raras. Entre ellos, destacan las inversiones en países como Alemania y el Reino Unido.

En Brasil, por otro lado, hay avances, pero también muchas brechas. Ricardo Di Lazzaro dice que lo más destacado del país está en el área de Oncología. «El tratamiento del tumor está indicado en función de la expresión génica y las mutaciones tumorales. Esto ya se usa, no de una manera tan accesible, pero ya existe como algo disponible en Brasil», afirma.

Por otro lado, destaca algunas lagunas: «En los Estados Unidos, por ejemplo, cientos de medicamentos ya contienen información farmacogenética en el prospecto. Por ejemplo, si tiene una alteración genética de este tipo, debe tomar una dosis más baja o más alta de un medicamento en particular. Eso es algo que no existe en Brasil. Falta información, tanto en el prospecto, del que disponen pocos medicamentos, como para que los propios profesionales utilicen estos datos para un tratamiento más personalizado».

Además, Di Lazzaro indica que, además de los avances recientes en los tratamientos oncológicos y de enfermedades raras, el área de la psiquiatría también se considera prometedora y ha ganado cierta fuerza en Brasil. «La psiquiatría también utiliza ciertas pruebas genéticas en algún nivel de indicación de tratamiento. Por otro lado, hay encuestas que dicen que la cardiología es un área que lo usa mucho y que aquí en Brasil no es algo muy explorado», agrega.

Los desafíos de la medicina de precisión

Si bien existe un gran potencial y los avances en la medicina de precisión en Brasil y en el mundo son perceptibles, es necesario superar varios desafíos, desde el costo hasta la accesibilidad y los problemas éticos y sociales. Las tecnologías son caras y es necesario invertir más en investigación y en la informatización de los sistemas de salud, facilitando la integración y el acceso a los datos de los pacientes. Además, muchas de estas importantes tecnologías de la medicina de precisión son nuevas y no están al alcance de todos. Sin embargo, existe un debate sobre la protección de la información de salud de los participantes del estudio.

En el contexto brasileño, el cofundador de Genera destaca dos desafíos: la educación médica y el acceso. «Brasil es un país pobre y las pruebas genéticas requieren un mayor poder adquisitivo. Las pruebas moleculares terminan siendo algo más exclusivo. El acceso es mayor en los países desarrollados. Por otro lado, está el tema de la educación médica. La mayoría de los profesionales carecen de este conocimiento y formación en la universidad. Históricamente, el área genómica estuvo muy separada del área médica y esto trajo aquí una reflexión que todavía vemos hoy», dice.

Otro punto a destacar es el desconocimiento de la población sobre la medicina de precisión. En 2018, una encuesta de opinión pública realizada por Coalición de medicina personalizada entre la población norteamericana, se encontró que más del 60% desconocía este concepto. Aun así, cuando las personas entienden de qué se trata, generalmente la acogida es positiva, pero eso no va más allá de la preocupación por la seguridad de sus datos.

Sobre este punto, Di Lazzaro entiende que hay una discusión más intensa en los Estados Unidos. «Comprendo la importancia de la atención, los datos genéticos son confidenciales. En Genera, seguimos la LGPD y cuidamos al máximo el acceso y la seguridad de los datos. Pero personalmente, estoy muy a favor de los datos abiertos, especialmente cuando pienso en el desarrollo y la investigación de productos. Comparto mis datos genéticos en múltiples plataformas y estudios, pero esa es una decisión individual. Pero entiendo que, aun así, tal vez haya una preocupación un poco exacerbada en algunos sentidos», concluye.

El potencial de un país mixto y la inversión en Brasil

Di Lazzaro también reflexiona sobre la importancia de secuenciar a la población brasileña en el contexto del avance de la medicina de precisión. «La población brasileña es mixta y tiene un componente relevante de africanos e indígenas. Por lo tanto, el desarrollo del análisis genético en el extranjero a menudo no se traduce de manera perfecta en Brasil. No es que no vaya a funcionar, pero probablemente funcione un poco peor», señala.

Explica que gran parte de lo que se sabe sobre los factores genéticos de diferentes enfermedades se ha estudiado en poblaciones de ascendencia europea. En otras palabras, en una población mixta como la brasileña, los resultados pueden diferir. En este sentido, al considerar el avance de la medicina de precisión, la secuenciación de la población brasileña juega un papel muy importante.

«Estamos avanzando. En la actualidad, Genera tiene la base de datos genómica más grande de América Latina. Hay casi 300.000 personas que ya se han hecho la prueba con nosotros y tenemos acceso a los datos, lo que nos permite investigar y desarrollar productos en base a ellos. Ahora, si lo analizamos en términos de publicaciones científicas y bases de datos internacionales, por mucho que la comunidad científica se esfuerce por obtener resultados de poblaciones diversas, los análisis son proporcionalmente más europeos», señala.

Sin embargo, añade que este componente mestizo es una oportunidad para descubrimientos sin precedentes. Los genomas no europeos aún forman parte de un terreno inexplorado. «Sin secuenciar a nuestra población, perdemos la posibilidad, como país, de desarrollar productos que funcionen mucho mejor para nuestra propia población», añade.

Vale la pena señalar que, además de las iniciativas privadas en torno a la medicina de precisión, el sector público también ha anunciado inversiones en el área. La ciencia y la tecnología genómicas se han incorporado gradualmente a la investigación médica. En 2015, se lanzó en São Paulo la Iniciativa Brasileña de Medicina de Precisión (BipMed), una iniciativa que reunió a centros de investigación centrados en la implementación de la medicina de precisión en el país.

Además, las pruebas genéticas en Brasil incluyen el genotipado de hasta un millón de polimorfismos y la secuenciación completa del exoma. Estas opciones tienen por objeto identificar las mutaciones genéticas relacionadas con la enfermedad, evaluar la susceptibilidad genética y proporcionar datos sobre los tratamientos personalizados para una variedad de medicamentos.

Ya en agosto de este año, The Ministerio de Salud anunció que invertirá 100 millones de reales en investigación sobre salud de precisión con el objetivo de estimular el desarrollo científico y tecnológico del país en la zona. La acción invertirá en proyectos que deben tener en cuenta la aplicabilidad en el Sistema Único de Salud (SUS) y forma parte del Programa Nacional de Genómica y Salud de Precisión — Genomas Brazil.