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Desde que Gustavo Petro asumió la presidencia de Colombia en agosto de 2022, la reforma del sistema de salud del país se ha convertido en un tema frecuente en las noticias colombianas. Como una de las principales promesas del gobierno de Petro, los esfuerzos para hacer realidad la reforma son frecuentes. Sin embargo, la aprobación de algunas medidas adolece de una falta de consenso entre el gobierno y la población.
Para entender lo que está sucediendo en Colombia, el economista y profesor de la Universidad Nacional de Colombia, Jorge Armando Rodríguez, sugiere que primero veamos lo que dice la constitución colombiana sobre el acceso a la salud.
Práctica versus ley
La versión de 1991 de la Constitución colombiana establece, en el artículo 49 del capítulo IV del título I de los Derechos Fundamentales, que la salud es un derecho fundamental de todos los ciudadanos. Sin embargo, en el día a día, la realidad es diferente.
Cuanto más lejos esté de las grandes ciudades, más difícil será acceder a los servicios de salud, incluso a los más básicos. Y este escenario se produce porque «la forma en que se diseñó el sistema de salud colombiano difiere de lo que establece la constitución», explica el economista Jorge Armando.
En consecuencia, al igual que en Brasil, el país comenzó a ver un aumento significativo de los procedimientos legales relacionados con los derechos a la salud, como se explicó Este artículo. Sin embargo, la judicialización es solo un síntoma de algo mucho más grande: la creciente conciencia que tienen muchos ciudadanos de que no pueden disfrutar de un derecho que les garantiza la constitución.
La vida cotidiana en la salud colombiana
Rodríguez explica que los servicios de salud se concentran en la región central de Colombia. Esto significa que quienes viven en las grandes ciudades tienen una amplia gama de clínicas y hospitales. Mientras más lejos están del centro de las grandes ciudades, más difícil es encontrar servicios de salud y, cuando los hay, la infraestructura no suele ser adecuada, las filas son largas y el servicio en su conjunto no es el mejor.
La forma en que los colombianos acceden a los servicios de salud es uno de los factores que más refuerza la disparidad social. El economista explica que la mayoría de los servicios médicos en las grandes ciudades son ofrecidos por empresas privadas. En este caso, estamos hablando de servicios que se ofrecen a través de un seguro médico o de atención privada.
Como cualquier plan de seguro médico, es posible encontrar planes con precios relativamente asequibles. Sin embargo, en Colombia es común que los planes más baratos tengan limitaciones considerables, como la falta de cobertura para la hospitalización, los procedimientos complejos y los medicamentos que se consideran de alto costo.
En este tema se encuentra la realidad de los trabajadores con empleo informal. Además de los salarios, a menudo bajos, la informalidad también impide que esta parte de la población disfrute de los servicios del Régimen Contributivo (RC). Como se explica en artículo anterior En cuanto a Colombia, el Régimen de Contribución se sustenta en las cuotas que pagan los empleadores y los trabajadores, lo que permite ofrecer servicios con mayor calidad e integridad.
Sin embargo, el país tiene una gran parte de la población en empleos irregulares. Durante la pandemia de la COVID-19, los datos del DANE (Departamento Administrativo Nacional de Estadísticas) indicaron que Colombia fue el país que más empleo informal registró, con un 61,3% de la población trabajando en condiciones irregulares. Para ver algo de esta realidad, sugerimos leer de este artículo.
Por lo tanto, aprovechar los servicios de salud de mejor calidad, que ofrece el Régimen Contributivo, no es una posibilidad para una gran parte de la sociedad. Todas estas dinámicas están directamente relacionadas con la forma en que se diseñó el sistema, lo que nos lleva al momento en que llevar a cabo la reforma de salud se considera una medida urgente.
Sin embargo, aunque urgente, el debate sobre la reforma es acalorado y trae a colación la controvertida propuesta de eliminar por completo la participación de las empresas privadas. Para entender mejor el tema, lea a continuación extractos de la entrevista con el profesor y economista Jorge Armando Rodríguez.
Lo que dice el economista Jorge Armando Rodríguez
Además de economista y profesor de Ciencias Económicas en la Universidad Nacional de Colombia —una de las principales y más antiguas instituciones educativas—, Jorge Armando Rodríguez también fue ministro del Ministerio de Hacienda y Crédito Público de Colombia durante el mandato de Ernesto Samper (1994-1998; Partido Liberal Colombiano).
- Brevemente, ¿cómo podemos explicar el acceso a la atención médica en Colombia hoy en día?
Jorge Armando: Para entender el sistema de salud colombiano, es necesario entender un poco sobre la parte legal. En la Constitución de Colombia, el acceso a la salud se considera un derecho fundamental y esto tiene varias implicaciones.
La primera es que genera la expectativa de que todos serán atendidos por el sistema de salud, con acceso al menos a los servicios básicos. La segunda es que en 1993, la Ley 100 estableció que el sistema proporcionaría los recursos de salud de acuerdo con la demanda. Por lo tanto, aspiramos a una atención médica universal, mientras que nuestro sistema ofrece recursos basados en la demanda y no en la oferta. ¿Qué significa eso? Básicamente, la idea era separar los recursos según las necesidades de la población en lugar de proporcionar hospitales y clínicas por completo.
También tenemos un tercer elemento, que es: la forma en que se implementó el seguro de salud (EPS) hizo que las empresas privadas fueran responsables del financiamiento de los hospitales y clínicas y también de los acuerdos con otras compañías de seguros y otros servicios que se ofrecían a la población.
Por lo tanto, la aspiración al acceso universal a la salud, la financiación del sistema basado en la demanda y la posición de los seguros de salud como intermediarios llevaron al cuarto elemento: la creación de dos sistemas para brindar salud a la población. En otras palabras, la población colombiana tiene dos maneras de acceder a los servicios de salud. El primer camino es para quienes pueden pagar, por lo que forman parte del Régimen Contributivo (RC). El otro, por otro lado, está destinado a quienes no pueden contribuir, por lo que utilizan el Régimen Subsidiado (RS).
Desde su origen, la calidad de los servicios no ha sido la misma en ambos sistemas. La calidad y la cantidad son mucho mejores en el sistema contributivo que en el subsidiado, que se creó especialmente para la parte pobre de la población. Por lo tanto, el sistema tiene estos paralelismos, una contradicción entre lo que se aspira y lo que la constitución realmente ofrece. Esto llevó al país a una crisis política, porque la población se dio cuenta de que si se lucha por el acceso a la salud universal, pero se tienen dos sistemas para diferentes clases sociales, se está violando ese derecho. La gente de clase media y baja estaba irritada por el sistema, lo que provocó la crisis política, que comenzó incluso en 2015.
- Veo que este es un debate de moda y que todos los días se derivan muchas consecuencias. ¿Puede explicarnos si lo que está sucediendo está alineado con lo que quiere la gente?
Jorge Armando: Hay muchos puntos, pero pasemos a los principales: el primero es que, según el gobierno, que es de izquierda y muy crítico con el sistema actual, y con las personas que viven en las regiones más pobres, la constitución sitúa la salud como un derecho, pero en la práctica no lo es. Y luego cuestionan la verdadera calidad del sistema.
El segundo elemento es que culpan a las empresas privadas por esta situación. Creen que la salud universal no se logra porque el sistema de salud privado se preocupa más por los negocios que por ofrecer servicios a todos. Creen que la raíz del problema es que el seguro médico se obtiene con fines de lucro, por lo que señalan varios casos de corrupción y desvío de recursos públicos hacia instituciones privadas para respaldar la afirmación de que el sistema no funciona.
En otras palabras, básicamente, la forma en que se diseñó el sistema de salud terminó dando demasiado poder a las empresas privadas y creen que, dado que la cantidad de recursos que el gobierno destina a las entidades de salud es alta (alrededor del 6% del PIB), se podría hacer mucho más por la salud de la población. Por eso circula en el gobierno la propuesta de eliminar las iniciativas de salud privada.
- ¿Y qué opinas de todo esto?
Jorge Armando: Las regulaciones son muy permisivas y no están lo suficientemente bien diseñadas como para evitar el desvío de los recursos públicos. Por lo tanto, en lugar de eliminar la regulación de la EPS, es posible modificarla, mejorarla y cambiar los incentivos de acuerdo con los desafíos que enfrentan en cada región, reorientándolos hacia la atención de la salud y no hacia las actividades con fines de lucro.
- ¿La gente avanza hacia un consenso con respecto a las propuestas de reforma de salud?
Jorge Armando: Esto no es fácil de responder, porque algunas personas están de acuerdo, especialmente las que se encuentran en las regiones más pobres del país. Cuando los habitantes de las grandes ciudades recibieron la noticia de que la propuesta principal tenía por objeto acabar con los servicios privados, muchos de ellos se enfurecieron, mientras que otros apoyaron la legislación. Es decir, hay personas que están a favor de ambas. En las zonas menos pobres del país, la gente tiende a reconocer que, a pesar de las fallas del sistema, se han introducido mejoras. Aun así, existe esta divergencia política, la población está dividida en ambos lados.
- Por último, si tuvieras ese poder, ¿qué harías?
Jorge Armando: Lo que tenemos hoy es la propuesta del gobierno de crear un sistema de salud controlado únicamente por el gobierno, eliminando toda la participación de las empresas privadas. En mi opinión, esto es un tanto extremo, es un error eliminar las empresas de esa manera.
Creo que necesitamos poner límites al presupuesto, alrededor del 6% o el 7% del PIB. Entonces, cambiaría la base reguladora de las compañías de salud, para garantizar que el importe del seguro no sea desproporcionado y que no haya forma de aprovechar las transferencias públicas.
Otro gran problema es también que muchas ciudades carecen de una estructura básica, ni siquiera tienen acceso al agua. En otras palabras, no sirve de nada culpar a las instituciones privadas por todo, necesitamos mejorar la infraestructura y resolver otros problemas regionales, para crear estrategias específicas que alienten a las empresas y a los profesionales a prestar servicios a esas regiones.
El sistema de salud colombiano en cifras
También para ayudarlo a visualizar la situación actual del sistema de salud colombiano, veamos algunos números.
Costos médicos
Como se dijo anteriormente, «alrededor del 6% del PIB de Colombia se gasta en el sector de la salud», explica Jorge Armando Rodríguez. La cifra no se considera ni baja ni demasiado alta. Aun así, los problemas financieros del sector de la salud colombiano deben vivir momentos delicados en los próximos meses.
Solo con respecto a los costos médicos, debe haber un aumento de 12,4% este año, según un análisis de la consultora AON. Según la proyección, el aumento del costo debería observarse en toda América Latina y el Caribe, debido a la inflación y a las nuevas tecnologías médicas, pero alcanzando el nivel de 11,7%.
Sin embargo, la estimación para Colombia presenta un porcentaje ligeramente superior debido a que el país aún está influenciado por los atrasos en los pagos a las EPS (empresas de promoción de la salud), el financiamiento insuficiente de las Unidades de Pago de Recaudación Pública (UPC) y los posibles cambios que la reforma de salud puede provocar a finales de este año.
Tasas de accidentes y brechas
Según el informe «Actualidad y perspectivas del sector salud», elaborado por Sectorial, entre costos e ingresos, el seguro de salud colombiano mostró una tasa de Tasa de accidentes del 104,9% en 2023. Cuando la tasa de accidentes se asoció a los gastos, el porcentaje aumentó a 109,5% en todo el sistema.
Los datos sobre el número de accidentes son solo elementos de un panorama más amplio: la brecha que existe en la salud financiera del sistema de salud. Esto se debe a que, según el informe, se detecta un desequilibrio significativo al analizar los recursos de las entidades ajenas a la UPC.
En 2022, las entidades ajenas a la UPC recibieron 1.900 millones de dólares en transferencias, pero de todos modos había costos excesivos. Luego, en 2023, la EPS registró un Déficit de 1.500 millones de pesos, ya que los gastos fueron superiores a los montos transferidos por ADRES (Administradora de Recursos del Sistema General de Seguridad Social en Salud).
En general, los análisis indican que el déficit de financiación ha alcanzado 15.900 millones de dólares — causada por la falta de pago de las deudas, así como por la insuficiencia de transferencias para cubrir los costos y gastos de todo el sistema ——, pero se redujo a 13.900 millones de dólares en 2024, gracias al pago de los Presupuestos Máximos realizado en períodos anteriores.
La reforma y el futuro del sistema
Con respecto a la reforma de salud, el Ministerio de Hacienda presentó un informe al Congreso sobre cuánto debería costar la reforma al país en los próximos 10 años. Según las proyecciones, se estima que el inicio de la reforma este año elevaría el gasto a 91.300 millones de pesos colombianos, y podría llegar a 92.200 millones de pesos. Durante los primeros años, se espera que los gastos sean altos y generen un déficit de hasta 3.200 millones de dólares, pero el panorama debe revertirse a partir de 2036.
Por otro lado, el análisis sectorial indica que el sistema de salud debe necesitar 99.600 millones de dólares para funcionar correctamente en 2024. Para lograr este monto, sería necesario aumentar los recursos de la Unidad de Pago por Captura (UPC) en un 21%.
Si persiste al ritmo actual, se espera que el déficit alcance los 9.500 millones de dólares a finales de este año. Además, la falta de corrección de otros déficits históricos podría llevar esta cantidad a 23 400 millones de dólares, lo que equivale al 1,5% del PIB proyectado para este año.
El sistema de salud colombiano está atravesando un período de desfinanciación. En la práctica, esto significa que la EPS depende de sus reservas netas (7.600 millones de dólares) y podría colapsar ya en septiembre de este año.
Influencia política en el sector de la salud
Como mostraron extractos de la entrevista con Jorge Armando Rodríguez, la Ley 100 es una de las bases para el funcionamiento del mercado de salud colombiano. Creada en 1993, durante la administración del economista César Gaviria (1990-1994; Partido Liberal Colombiano), la ley estableció la reforma del sistema de salud de la época y reguló el mercado de la atención médica, otorgando a las aseguradoras de salud un papel destacado en el sistema.
En ese momento, el gobierno de Gaviria era visto como de centro-izquierda y esto no era un impedimento para fortalecer el mercado. Sin embargo, el gobierno de Gustavo Petro (2024; Humana Colombia) a veces presenta tendencias un poco más extremas, como la propuesta de eliminar por completo la participación de las empresas de salud privadas como intermediarias. Si bien la necesidad de una nueva reforma ya es un consenso, no ocurre lo mismo con las medidas propuestas para consolidarla.
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