En el derecho civil, el fraude se asocia con un acto engañoso que tiene como objetivo dañar a alguien en su propio beneficio. Dentro de la salud complementaria, existen algunos tipos, que pueden darse en diferentes sectores y de diferentes maneras. Entre ellos, uno de los más comunes es el fraude entre el destinatario del servicio, el profesional médico y el operador de salud. Dentro de esta relación, algunas formas comunes de fraude sanitario son la omisión por parte del beneficiario de una enfermedad preexistente, el uso de la identidad del usuario por parte de una persona no asegurada y las solicitudes de reembolso indebidas.
En cuanto a los reembolsos, cabe señalar que, según Abramge, alcanzaron un número récord en 2022. Las empresas transfirieron 10 900 millones de reales, lo que representa un aumento del 21,1% en comparación con los 9 000 millones de reales de 2021, cuyo valor ya era superior al del año 2020 (6 600 millones de reales). Parte de este crecimiento exponencial se atribuye al problema del fraude.
Pueden producirse otras formas de fraude, por ejemplo, en la relación entre los operadores y otros agentes, como la demora intencional en el pago de las facturas. También existe la práctica de sobrevalorar el importe de una consulta o de transformarlo en dos o más recibos, lo que se traduce en una ganancia ilegal con reembolso para la clínica y/o el paciente. Además del problema del despilfarro y las pérdidas, algunas de estas formas de fraude también pueden poner en riesgo la salud del paciente, por ejemplo, al omitir una enfermedad.
Además de los casos de fraude que tuvieron repercusiones recientemente, en 2022 el Fena Health (Federación Nacional de Salud Complementaria) ya había identificado empresas fantasma que utilizaban «beneficiarios naranjas» y proveedores de servicios falsos para solicitar un reembolso indebido al plan de salud. Esto provocó una pérdida de alrededor de 40 millones de reales, lo que provocó una nueva advertencia sobre este contexto.
Impacto económico del fraude en la salud
En el ámbito económico, estos fraudes promueven un daño que no se puede ignorar. Según un reportaje del Instituto de Estudios Complementarios de Salud (IESS), en 2017 se gastaron 28 mil millones de reales para cubrir los costos de procedimientos médicos innecesarios y el fraude en las facturas hospitalarias, lo que representó el 19,1% del gasto total de atención.
Desde una perspectiva más específica, el IESS indicó que entre el 12 y el 18% de las facturas de los hospitales contienen artículos indebidos y que entre el 25 y el 40% de las pruebas realizadas son innecesarias. Esto se traduce en alrededor de 15 000 millones de reales en fraudes en las cuentas de los hospitales y 12 000 millones de reales en solicitudes de exámenes innecesarios. En 2022, según CNSeg (Confederación Nacional de Compañías de Seguros Generales, Pensiones y Vida Privadas, Salud Complementaria y Seguros de Capitalización), los fraudes ayudaron a promover una pérdida de más de 10 mil millones de reales.
La fragilidad regulatoria favorece el fraude
El informe atribuye como principal motivo de este escenario la ausencia de mecanismos efectivos de control y transparencia para prevenir o combatir estos fraudes. El marco regulatorio y legal brasileño sigue siendo muy frágil en lo que respecta al fraude sanitario, algo que debe mejorarse.
Además, algunos comportamientos, como compartir una cartera de planes de salud o el hecho de solicitar más de un reembolso por el mismo procedimiento médico, se consideran socialmente aceptados, lo que tampoco contribuye a crear conciencia ni a cambiar este panorama.
Un punto adoptado en los Estados Unidos, por ejemplo, se refiere a considerar al demandante como socio del Estado. Se le anima a presentar esta queja y, eventualmente, incluso se le paga. A CNSeg indicó que este mecanismo de denuncia de fraudes permitió recuperar una cantidad de alrededor de 2.400 millones de dólares.
Consecuencias de esta coyuntura
Este contexto de fraude sanitario contribuye a una Escenario de pérdida lo que repercute en los costos de todos los aspectos del sistema de salud complementario, desde los operadores hasta los beneficiarios. Por ello, las compañías de seguros y los operadores de salud han actuado con firmeza para denunciar el impacto del fraude y buscar soluciones para combatirlo.
Uno de los resultados de este escenario, específicamente en lo que respecta a las solicitudes de reembolso fraudulentas, fue que los planes de salud obtuvieron el derecho a exigir un comprobante de pago antes de reembolsar al beneficiario. Anteriormente, los planes solo solicitaban las facturas de los servicios, pero los operadores empezaron a observar casos de solicitudes de reembolso por procedimientos que no se habían realizado o pagado.
Además, se invierte en tecnologías que pueden garantizar el acceso adecuado del beneficiario al servicio contratado, como herramientas de reconocimiento de voz o facial. La inteligencia artificial también entra en este escenario para reprimir el uso fraudulento, actuando mediante el cruce de datos. En este sentido, las tecnologías de la salud han surgido centradas en estas soluciones, identificando posibles fraudes en el uso de los planes de salud, colaborando con RRHH pensando en los planes corporativos, entre otros ejemplos.
.png)
.png)
