"La salud privada está atravesando un proceso de transformación global", reflexiona Luiz De Luca

Las tasas de pérdida de los operadores y los ajustes en los planes de salud han repercutido en toda la sociedad y están agobiando al SUS debido a la salida de los beneficiarios. Este estrés de escenografía la pospandemia y el envejecimiento de la población muestran que el modelo actual es insostenible, lo que lleva al mercado a buscar posibles alternativas.

En una entrevista exclusiva, Luiz De Luca, Asesor y asesor en el sector, además de ser miembro del comité de inversiones de Roca verde, reflexiona sobre este contexto, plantea posibles alternativas y traza un paralelismo con la escena internacional.

A continuación se muestran los principales extractos de la entrevista:

¿Cómo evalúa el panorama actual de los planes de salud en Brasil?

He dicho que la atención médica complementaria en Brasil está colapsando, y esto ocurre por una razón de asimetría. Está el primer punto, que es la asimetría de la información. Los modelos de pago, ya sean los de un seguro, un operador o una cooperativa, y los de los proveedores, tienen información diferente sobre el mismo proceso. En otras palabras, cuando un paciente es atendido en un hospital, al enviar información, se produce una asimetría, ya que no todo lo que allí se describe es lo que de hecho representa una atención adecuada. Ese es un punto importante. Esta información también puede provocar una asimetría conductual, porque a veces el médico o la institución tienen un propósito, mientras que el operador tiene otro. Lamentablemente, los procesos no son transparentes, ya que las codificaciones no representan el estado clínico e involucran numerosas variables epidemiológicas. Existe una asimetría debido a la falta de transparencia e incentivos.

Los estímulos son diferentes. Uno se mide produciendo más, mientras que el otro trata de evitar que esto suceda de forma irracional e incontrolada, lo cual es asunto del operador. Sea cual sea mi posición como operador, asumiremos que son los médicos de grupo, una compañía de seguros, una cooperativa, etc., quienes serían los agentes financieros del proceso. Siempre buscamos tener el mejor comportamiento asistencial. Sin embargo, también necesitamos producir.

Además, con el tiempo, la lista de trámites aumentó y, según el período en el que ingresara el asegurado, no pagaba por este aumento de actividades ni por la nueva prestación de servicios. A esto lo denominamos riesgo actuarial, que es la relación entre el control del riesgo asistencial establecido en el modelo anterior, sobre una base temporal anterior. Pero esa base temporal cambió, aparecieron nuevos medicamentos y equipos y se incorporaron nuevas tecnologías. Como resultado, este modelo actuarial estático quedó obsoleto. Por lo tanto, hoy en día, los modelos actuariales deberían incluso tener en cuenta otras consideraciones. En los planes individuales, existe una regulación de precios fijos en relación con el grupo de edad, pero el grupo de edad no es necesariamente coherente con la enfermedad o el proceso de salud de la persona.

Por lo tanto, estas consideraciones conducen a un proceso de avalancha, por todos lados. Una avalancha se produce en un volumen muy grande, debido a la falta de recursos y al aumento de los costos. Y el modelo es el mismo que hace 25 años. Este proceso está provocando un colapso y lo estamos viviendo. A partir de ahí, obviamente, surgen otros frentes que pueden presentarse como alternativas.

¿Cuál es la salida de la salud a corto y medio plazo? Entendemos que, tal como está la situación, es difícil seguir así incluso pensando en los próximos 2 o 3 años.

La salida no es tan sencilla, de lo contrario ya nos habríamos ido. Voy a mencionar dos temas: la salud complementaria y la salud pública. La salud complementaria está politizada. Incluso seguimos los nuevos procedimientos que se añadieron a la lista el año pasado. No creo que haya un producto único para todos. El producto que lo abarca todo debe tener un precio para quien lo cubre todo.

Si quieres tener un seguro de automóvil Lleno Si pagas por todo lo que pueda suceder, pagarás un precio más alto. Lo mismo debería ocurrir al administrar los productos de seguro médico. Además, debería haber un aspecto de cobertura limitada que aportaría una mayor previsibilidad y un mayor ajuste. En consecuencia, todo lo que tenga un aspecto más importante en términos de ajuste y límite debe tener un mayor control. Puede ser un sistema de pago por uso llamado coparticipación, o puede ser un modelo de control por consumo, es decir, mediante la atención primaria de salud, un médico de familia o un sistema regulado.

Pensamos en un modelo menos centralizado en una base hospitalaria y más pulverizado en el aspecto ambulatorio. Luego, se recurre a la prevención ambulatoria, a la atención ambulatoria y a domicilio, y se reduce el uso de estructuras de alto costo. Es necesario diluir esto. Entonces esas serían salidas. Es muy fácil de decir pero muy complejo de articular.

Estamos viendo el surgimiento de algunos operadores con el propósito de administrar mejor sus vidas, pero tienen dificultades tanto para cerrar cuentas como para crecer. ¿Cómo ve este contexto?

Creo que, en el caso de estos operadores, el problema de ganar escala de crecimiento proviene del hecho de que todavía se les compara en su modelo con los tradicionales. Estos operadores están intentando crecer en un entorno de alta competencia en el que la propia población ve poco atractivo en cambiar estos modelos, ya sea por su comportamiento o por los incentivos de la propia red sanitaria, de los propios médicos.

Hay otro punto importante, que es la distribución. Estas empresas a veces intentan distribuir a través de sus propias redes. Pero tenemos un agente de control en el mercado llamado corredor. Por la remuneración de este mercado de distribución, las casas de bolsa ganan dos o tres veces por cuota, a veces tienen ingresos de por vida mientras mantienen esta cartera, por lo que no hay interés en cambiar. Por lo tanto, estos nuevos operadores intentan trabajar con sus propias ventas. Moraleja de la historia: no hay ningún incentivo para que las firmas de corretaje realicen esta distribución.

De esa forma, siguen haciendo lo que yo llamo «robar». Cuando una empresa cotiza un reajuste elevado de un operador en particular, el bróker dice: «mira, tengo una alternativa: en lugar de reajustar un 20%, esta opción te mantiene en el precio actual». El operador actual cobra un ajuste del 20%, pero el nuevo operador no cobrará ningún ajuste. Eso es lo que yo llamo «robo de montañas». Este modelo tendrá que terminar, porque este conjunto de vidas no está siendo controlado adecuadamente. Por lo tanto, al año siguiente, se debería volver a fijar el precio de esta reclamación con un elevado reajuste.

Ante este panorama, ¿hacia dónde se dirige la salud? ¿Cuál es la tendencia?

A pesar de todo este complejo escenario, sigo siendo una persona motivada. No creo en el modelo actual y creo que debe haber un proceso de transformación. ¿Hay alguna salida? Creo que hay alternativas que deberían funcionar en los procesos de transformación tanto desde el punto de vista del operador como de los proveedores. Estos procesos de transformación pueden comenzar con la agregación de la inteligencia y la automatización tanto en el operador como en el proveedor. Hay procesos para lograr una mayor eficiencia, mayores controles, integraciones de datos, etc. Creo que esto generará beneficios que reducirán los costos. Obviamente, cuando integras más información, tiendes a disminuir las asimetrías, porque están conectadas. No es una solución, pero son actividades que minimizarán este proceso de avalancha.

El problema es que el sistema sigue muy fragmentado. Deberíamos tener más bases de información intercambiables. No voy a hablar de Salud abierta que sigue siendo un aspecto un poco utópico, pero de información que puede migrar. Te voy a dar un ejemplo. Green Rock tiene el plan X, que pedía un aumento del 30%. Otro operador está estudiando la posibilidad de ofrecer un precio mejor a la empresa, pero para que pueda ponerle precio a Green Rock, debe entender lo que afirma la cartera. Los datos que están en poder del operador deberían ser accesibles, pero por reglamento, no lo son.

La ANS no permite el acceso a estos datos de accidentes de Green Rock. Luego, el operador paga por la investigación, la evaluación actuarial de los grupos de edad y de las enfermedades preexistentes. Se trata de una evaluación «a ciegas», a pesar de que la cartera ya tiene una tasa de accidentes y un perfil de uso. Si estos datos están abiertos, el proceso es más transparente y los precios son más asertivos.

Creo que Salud digital va a ser un engranaje de la transformación. Creo firmemente que el Tecnologías de la salud O el Fintechs de la salud, que son otros agentes de financiación, eliminarán la carga de este costo que existe actualmente asociada al sistema actual para brindar una mayor eficiencia, alternativas terapéuticas y de atención, reduciendo este costo en su conjunto.

Muchos se preguntan «¿por qué el operador no se ocupa de las enfermedades crónicas?». Maneja la enfermedad crónica en casos extremos, porque si la persona cambia de operador en seis meses, pierde todo ese control.

¿Y cómo te comparas con la escena internacional?

Empezaré con un modelo muy parecido al nuestro, que es el norteamericano. La gran diferencia radica en la estructura de la cobertura: en este caso, aproximadamente el 20% de la población tiene cobertura de seguro médico, mientras que en los Estados Unidos ocurre lo contrario. Allí, el 80% tiene cobertura de seguro médico. Si tengo un hospital en una región determinada de los EE. UU. y tiene un déficit, cierra. El gobierno entiende que la salud es privada. En otras palabras, si es usuario de un plan de salud que tenía un hospital determinado que lo desactivó, el problema es suyo. Y eso ha pasado muchas veces en EE. UU. Los modelos norteamericanos, debido a que tienen una mayor cobertura de seguro, dependen menos del Estado y están menos regulados. Por lo tanto, las agencias de precios son diferentes. Sin embargo, el modelo norteamericano ya está aplicando el proceso ambulatorio, la migración de Paciente hospitalizado Para el Paciente ambulatorio. Los hospitales están reduciendo la cantidad de camas y abriendo más clínicas ambulatorias.

Los modelos más exitosos, aunque tienen sus deficiencias, son los que tienen un mayor control del Estado o mayores controles por parte de las empresas privadas que administran los recursos del Estado. También lo es el modelo canadiense. No digo que sea mejor, pero es el que más control tiene sobre ello. El problema del modelo canadiense son las colas, porque al tener una oferta de servicios más reducida a través de un proceso regulatorio, se terminan haciendo colas y todo es más lento. Vale la pena recordar que la expectativa de comportamiento de los latinos es querer cosas inmediatas.

Pero hay modelos diferentes en otros países de América Latina que tienen el control de las empresas privadas en la administración de los recursos públicos. Este es un buen camino. El modelo inglés que siempre se consideró muy eficiente, que era el modelo más socializado, ahora se está volviendo más híbrido. Por lo tanto, están intentando trabajar mejor con la codificación y tener un mayor control de los resultados, pero están pasando por situaciones difíciles similares, incluso a causa del envejecimiento. Todos estos países están atravesando situaciones de envejecimiento de la población, lo que supone un lastre para los costes. Estos modelos deben revisarse a nivel mundial. Cuando decimos que la salud privada se somete a un proceso global de transformación, es una verdadera consideración.